RESERVATION 無料カウンセリングのご予約

※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。それを以って予約完了となりますので、ご注意ください。

未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人(親権者)の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人(親権者)の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人(親権者)に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

親権者同意書をダウンロード

    カウンセリング希望施術必須

    上記で『その他の治療』をお選びいただいた場合は、ご希望の治療内容をご入力ください。

    ご希望の脱毛部位

    医療脱毛を選択された方は、
    ご希望の脱毛部位をご選択ください。

    ※全身に顔全体とうなじは含まれておりません。

    ご来店希望日時必須

    第一希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    第二希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    当日の施術希望

    ※医療脱毛のみ空き状況により当日施術可能。
    男性器治療は別日の施術となります。

    送迎バスを利用しますか?

    ※美容外科メニュー・ミラドライの
    利用者様が対象

    必須

    ※「月・水・金」曜日それぞれ往復1本の運行となります。
    ・行き 東加古川駅 9時発
    ・帰り 大西メディカルクリニック 12時45分発

    ※詳しくはお電話で確認いたします。

    お名前(全角カタカナ)必須

    電話番号(半角)必須

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。※携帯でも可能

    メールアドレス(半角)必須

    ※携帯のメールアドレスでも可能です
    ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「onishi-biyou.com」を追加してください。

    年齢必須

    備考

    その他ご希望があればご入力ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックより電話にてご連絡をさせていただきます。
    どうしてもメール希望の方は備考欄にメール希望とご記入ください。
    美容外科手術のご予約時には、予約金の1部お支払いが必要となります。(保険適用手術を除く)
    予約金として【55,000円】をお預かりします。
    ※施術料金が50,000円以下の場合は、【11,000円】をお預かりします。
    ※休診日はご連絡が遅れる場合がございますので、ご了承ください。

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