RESERVATION 無料カウンセリングのご予約

※予約希望日について、当クリニックスタッフより確認のご連絡をさせていただきます。それをもって予約完了となりますので、ご注意ください。

未成年のお客様が治療する場合には必ず法定代理人（親権者）の同意が必要な為、カウンセリング当日の法定代理人（親権者）の同伴もしくは親権者同意書が必須となります。未成年者の方が施術を受ける際、法定代理人（親権者）に電話確認を行う場合があります。何卒ご理解とご協力をお願い申し上げます。

親権者同意書をダウンロード

    カウンセリング希望施術必須

    上記で『その他の治療』をお選びいただいた場合は、ご希望の治療内容をご入力ください。

    ご希望の脱毛部位

    医療脱毛を選択された方は、
    ご希望の脱毛部位をご選択ください。

    ※全身に顔全体とうなじは含まれておりません。

    ご来店希望日時必須

    第一希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    第二希望

    ご希望の日程

    ご希望の時間帯

    当日の施術希望

    ※男性器治療以外は空き状況により当日施術可能。
    男性器治療は別日の施術となるため【カウンセリングのみ】を選択してください。

    ※男性器治療のカウンセリングは、担当医師の休診日（月曜日,水曜日）はご予約頂けません。

    送迎バスを利用しますか？
    ※男性器治療・ミラドライ利用者様が対象必須

    ※「月・水・金」曜日それぞれ往復1本の運行となります。

    ・行き　東加古川駅 9時00分発

    ・帰り　大西メディカルクリニック 12時00分発・13時00分発

    ※詳しくはお電話で確認いたします。

    お名前（全角カタカナ）必須

    電話番号（半角）必須

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックよりメールにてご連絡させていただきますので、正確に入力してください。※携帯でも可能

    メールアドレス（半角）必須

    ※携帯のメールアドレスでも可能です
    ※ドメイン指定されている方はあらかじめ受信許可ドメインに「onishi-biyou.com」「hinode.or.jp」を追加してください。

    年齢必須

    備考

    その他ご希望があればご入力ください。

    カウンセリング予約日時が確定しましたら、クリニックよりメールにてご連絡をさせていただきます。
    ※男性器治療は別日の施術となります。
    ※男性器治療の場合カウンセリング時に、施術のご予約をして頂く場合は施術料金の一部(¥55,000)を前払いしていただく必要がございます。
    ※持病や体質により、ご希望に添えない場合がございます。ご理解のほど宜しくお願い致します。

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